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介護の記録の書き方!良い例と悪い例を紹介!その違いとは?

 2016/09/16 介護
  11,829 Views

介護の仕事で
大変なことのひとつが
この介護記録といわれるもの。

この介護記録の存在があるからこそ
毎回残業しているという人も
少なくないと思います。

作成にはなかなか
時間もかかりますしね。。。

しかも何かあったその時に
すぐに書けるわけではなく
後から思い出して書くから
猶更時間がかかる。。

しかも、出来事を文章にして
人に伝えるのって
めちゃ難しいですよね?

記録が嫌い!という
職員さん、
多くいらっしゃります!!

今回はそんな介護記録の書き方について
お教えします!

ポイントを押さえて
楽に介護記録を書けるようになれば
それだけで仕事がはかどりますから!

是非読んで見て下さいね☆

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介護記録の書き方とは?絶対に抑えておきたい5つのポイント!

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まずは介護記録の書き方についてです。

介護記録をうまく書くためには
5つのポイントがあります。

これから一つづつそのポイントについて
解説していきますので
是非マスターしちゃってください♪

ポイントその1 5W1Hを意識して記入する

まず初めに意識してもらいたいことが
5W1Hです!

・・・・(*_*;

5W1Hってなんのこと?

なんて思った人!
今から解説しますのでご安心を~

5W1Hとは・・・

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【出典 http://blog.livedoor.jp/trevelyan-life/archives/30102030.html

とこんな感じです!

これは記録をする上でのポイント。

簡潔に要点を伝えるために
必要な内容です。

この6つの内容から
記録は出来ているといっても
過言ではないほど。

ですので、これを意識するのと
しないのでは
記録の質が変わってきます☆

 

ポイントその2 起こった出来事をそのまま書く

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起こった出来事はまとめるのではなく
そのまま、具体的に書きましょう!

例えば
利用者さんに暴言を吐かれた時の
例がこちらです☆

〇良い例

興奮した様子で「出ていけ!」と言い
職員の顔を平手で叩かれた。

×悪い例

興奮した様子で暴言・暴力を振るわれた。

わかりますか?

良い例の様に
起きた出来事をそのまま書くというのが
大切なんです。

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ポイントその3 言葉遣いに気を付ける

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言葉遣いは大切です。
中でも記録の分かりやすさは
本当に大切です。

記録は利用者家族から
開示を求められることもあります。

そんな時でも理解できるものでないと
活けません。

また、記録は共有するものです。

介護職員の連絡ツールとして
使われています。

専門用語や自分勝手な略語は
出来るだけ控えた方が良いでしょう。

また、介護記録には
指示語はNGとされています。

「休憩させた」等の「~させた」という
命令のような言葉は
使わない様にしましょう。

 

ポイントその4 主観を一緒にしない

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介護記録の鉄則は客観的事実を
そのまま書くこと。

しかし、今後の対応や対策の為
主観が必要になってきます。

その時に、客観的事実と主観を
混同させてしまわずに書くこと
がうまく書くポイントです。

事実は事実でそのまま書き、
最後に感じたことや
今後の対策などをまとめて書く
他の人が読んだときにわかりやすい
介護記録になります。

 

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ポイントその5 結論をわかりやすく!

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介護記録の結論というのは
どのようなケアを行って
今後どのような対応を
行うべきかということです。

起きた事実に対する
結論を明確に書くことによって
介護記録は意味を成します。

どんなに具体的で
生じた事実が
わかりやすい記録であっても
結論があやふやになってしまうと
「結局どうしたらいいねん!」
みたいな感じになります。

結論を最後にまとめて
書くといいでしょう。

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介護記録の例をご紹介!良い例と悪い例その違いとは?

これまで良い記録を書く為の
ポイントを5つご紹介させて頂きました。

しかし、こんなポイントを書いただけでは
いまいちつかめない( ゚Д゚)

という人も
多くいると思うので
介護記録の良い例をご紹介させて頂きます。

悪い例との違いも
お伝えさせて頂きますので
より一層理解を深めてもらえれば
幸いです♡

【食事の時】

〇良い例

朝食時、自ら「いただきます」と挨拶をし、
食事を始められたが、5分程して箸が止まった。
「嫌いなおかずでしたか?」と訪ねるが返答がなく、
首を横に振っていらっしゃる。
「気分がすぐれませんか?」と訪ねると
首を横に振り、再度食事を再開される。

顔色は良く、痛みの訴えはなし。

30分後食事は全量間食され、
他の利用者と笑顔を談笑していらっしゃる。

何か不安なことがあった可能性があるので
この後の様子を気にかけてみるようにする。

 

×悪い例

朝食時、手が止まっていたので声掛けをした。
返答なく、何事もないように食事を再開した。

嫌いな食事があったんだと思った。

 

いかがですか?

違いが分かりますか?
良い例では内容が具体的で
あるがままのことが
そのままに書かれています。

声掛けをしたのであれば
その言葉まで

そのまま書きましょう。

また、そのことが起きた前後の様子を書くと
より具体的になり良いでしょう!

初めに紹介した
5つのポイントを意識していれば
大丈夫です!

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そもそも介護記録って何!?そんなに大切なの?

そもそもですが、
介護記録って
そんなに大切なのでしょうか?

ぶっちゃけ残業の原因にもなるし
メンドクサイ!って
思ったことがあるという人
多いと思います。

そこまで共有する必要なる?
みたいな。。。

結論から言いますと
介護記録はとても大切です。

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この記録があるからこそ、
何かあった時に
法的な証拠として
強い味方になります。

また、家族やケアワーカーの
面会があった際、
この記録をもとに
施設での様子や出来事を
その場にいなかった人でも
同じ内容のことを話すことが出来ます。

まt、振り返りが出来、
職員の研修などにも役立ちます。

この記録があるからこそ
介護の現場はみんなが同じ情報を
家族などに伝えることが出来
その人にあった介護が
出来るようになっています。

 

介護記録の重要性。どんな時に必要になるの?

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介護記録は
大切だとお話させて頂きました。

実際介護記録の使い道
まとめてみました☆

どんな時に必要になるのか
具体的にわかっていた方が
大切さって増しますからね~

少し先程の話でお分かりかもしれませんが
確認だとおもってくださーい♡

  • 職員の研修
  • 利用者の異変などの情報共有
  • 利用者の家族と
    職員のコミュニケーション
  • ケアプランに反映
  • 介護の質を向上させる
  • 何か事件があった時の
    法的証拠

この記事をまとめると

最後にこの記事をまとめると~
介護記録は大切!ということです!

ざっくりすぎですね~笑

内容はこちら📋

  • 介護記録の書き方とは?
    絶対に抑えておきたい5つのポイント!
  • 介護記録の例をご紹介!
    良い例と悪い例その違いとは?
  • そもそも介護記録って何!?
    そんなに大切なの?

書き方のポイントをしっかりと
抑えることで
それだけで介護記録を書く
憂鬱さが少しでも減ればいいな~
と思います。

最近ではパソコンを使う施設もあるようですが
まだまだ手書きのところも多いようですね~

くれぐれも腱鞘炎にはご注意ください!

今回も最後まで
読んでいただきありがとうございました☆

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ライター紹介 ライター一覧

sho-to

sho-to

福祉系大学を卒業しベンチャー企業へ就職、その後転職し介護老人保健施設で相談員として働いていたが、結婚を機に退職。現在は2児の子をもつ専業主婦です。社会福祉士・社会福祉主事任用資格・福祉住環境コーディネーター・産後ケアリストの資格を持っています♪